Questionnaire médical | Endodontie Villeneuve-d'Ascq

Merci d’apporter des précisions sur votre pathologie / Présence de pacemaker, stent, équilibre du diabète, etc.

2. Êtes-vous enceinte ? Si oui de combien de mois ?

Veuillez sélectionner au moins une option.

Oui

Non

Mois :

3. Avez-vous un risque d’endocardite infectieuse ?

Veuillez sélectionner au moins une option.

Oui

Non

Je ne sais pas

4. Êtes-vous immunosupprimé ?

Veuillez sélectionner au moins une option.

Oui

Non

Je ne sais pas

5. Prenez-vous des médicaments ?

Veuillez sélectionner au moins une option.

Oui

Non

Liste de médicaments :

6. Avez-vous des allergies ?

Veuillez sélectionner au moins une option.

Oui

Non

Je ne sais pas

Quelles allergies ?

7. Êtes-vous fumeur ? Si oui, combien de cigarettes par jour ?

Veuillez sélectionner au moins une option.

Oui

Non

Nombre :

8. Consommation d’alcool :

Veuillez sélectionner au moins une option.

Quotidiennement

Festif

Occasionnellement

Jamais

9. Nom de votre dentiste traitant

Je soussigné(e), déclare avoir répondu à ce questionnaire sans dissimulation et avec le désir de le renseigner pour qu’on me donne les soins les plus appropriés. Dans le cas où des changements se produiraient dans mon état de santé ou si de nouveaux faits touchant à elle m’étaient connus, je m’engage à en avertir sans tarder la personne qui m’a fait remplir ce questionnaire.

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